注意注意！这样“报销”医保，可能被抓哦！

小编@小K

医保基金涉及千家万户

是老百姓的“看病钱” “救命钱”

骗取医保基金的行为

破坏了医保基金的正常运行

侵害了人民群众的合法权益

基本案情：

今年8月，将乐县公安局刑侦大队收到县医保中心移送线索：有人恶意骗取医疗保障基金。接到线索后，办案民警立即开展线索核查工作。

经查，犯罪嫌疑人聂某与林某一起搭乘邹某的三轮摩托车准备从偏远山村的家中到镇上赶集，路上由于车辆故障，发生了交通事故，导致聂某与林某两人身上不同程度受伤。经送往将乐县总医院治疗，两人得知交通事故医疗费用医保是不能报销的，于是，为了一己私利，聂某与林某在主治医生询问受伤原因时，两人一致按事先商量好口径说是因为在山上干农活不小心摔倒的，并签订了承诺书。两人共计骗取农村合作医疗补偿款人民币共计2万9千余元。

以案说法：

交通事故等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人承担医疗费用,医保不予以报销。哪些情况医保不报销？

根据我国《社会保险法》第三十条规定，“应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围”。

从本案来说，在交通事故中，像聂某、林某遇到的情况，由于交警部门已经认定三轮摩托车司机负全责，属于“应当由第三人负担的”的情况，其医疗费用应由肇事者承担，医保基金不予支付。还有一种情况，参保人在上班途中发生的交通事故，且并非事故责任人的，应该从“工伤保险基金中支付”，医保基金也不予支付。

交通事故中有些情形可使用医保报销：

考虑到实际情况，医疗费用依法应当由第三方责任人负担，第三方责任人不支付或者无法确定第三方责任人的，可以申请医保基金先行支付，事后有权向第三方责任人追偿。与存在“第三方责任人”的情况相反，如果参保人交通事故中负全部责任，因参保人个人过错产生伤害所导致的医疗费用，可以使用医保报销。而在交通事故中，如果参保人承担部分责任，参保人个人承担责任的那部分，医疗费可以使用医保报销。

隐瞒第三方责任人就医报销，涉嫌欺诈骗保：

在生活中，千万不要觉得“反正有医保兜底，不要让个人出钱了，就谎称不小心摔的”。发生交通事故，如果在有第三方责任人的情况下，参保人自行到医院就医，隐瞒受伤的真实原因，而让医生按照自己意外跌倒等原因进行治疗并利用医保报销，涉嫌欺诈骗保，是违法行为。

来源：将乐县公安局